Modelli e Modulistica

  
  
Modulistica
09/10/2013
Modelli del Dip. Prevenzione SPSAL
 
04/03/2012
Normativa e Modulistica Gravidanze a Rischio
 
05/11/2010
MODELLO AUSILI INCONTINENZA
Modello per la richiesta/ritiro presidi incontinenza
 
05/11/2010
MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE
Per ottenere e/o rinnovare le esenzioni ticket per età e/o reddito  o patologia gli utenti della ASL Caserta devono rivolgersi agli sportelli Esenzione Ticket delle Unità Operative  Assistenza Sanitaria di Base dove possono  compilare e  consegnare la documentazione richiesta dalla tipologia di esenzione. Gli utenti esenti per età e/o reddito devono consegnare il modulo per l?autocertificazione di seguito scaricabile,  copia del documento di riconoscimento e delle tessere sanitarie dell?interessato e degli eventuali componenti il nucleo familiare. Gli utenti esenti per patologia devono consegnare copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria e la richiesta del proprio medico di famiglia di visita specialistica o eventuale documentazione sanitaria di struttura pubblica inerente la patologia .
 
05/11/2010
MODELLO RICONOSCIMENTO DISABILITA'
La persona interessata ai suddetti riconoscimenti o, in caso di grave impedimento, il suo legale rappresentante deve presentare domanda, su apposita modulistica, di seguito scaricabile, e certificazione del proprio medico di famiglia presso l’Unità Operativa di Medicina Legale e Invalidi Civili della ASL.

Un'apposita Commissione accerterà l'invalidità ed il suo livello di gravità.
 
05/11/2010
MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE ESISTENZA IN VITA
La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell’autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

 
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